Primele concluzii oficiale după tragedia aviatică din Apuseni: La prăbuşire au contribuit şi mai multe decizii eronate ale comandantului

Cauzele prăbuşirii aeronavei SMURD în munţii Apuseni, pe 20 ianuarie 2014, au fost stabilite de anchetatorii de la Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS), la aproape doi ani de la producerea tragediei în care pilotul Adrian Iovan şi studenta la medicină Aura Ion şi-au pierdut viaţa. La întocmirea raportului au participat fabricantul motoarelor aeronavei, din SUA, şi cel al aeronavei Britten-Norman, din Marea Britanie, precum şi autoritatea aeronautică europeană EASA, care nu au avut obiecţii la concluziile formulate de acest raport de anchetă.

Cauza principală a accidentului a constituit-o oprirea motoarelor aeronavei, ca urmare a givrajului sever al carburatoarelor. Eugen Suciu, expert care a luat parte la realizarea raportului, a explicat că motoarele nu au mai fost alimentate cu combustibil, au început să se oprească şi să pornească aleator, iar în final s-au oprit de tot, aeronava începând să coboare controlat. Zburând însă în plafonul de nori, deasupra Apusenilor, pilotul şi copilotul au fost luaţi prin surprindere de apariţia bruscă a pădurii de brazi, iar de la impactul cu brazii a început picajul necontrolat.

La această cauză tehnică au contribuit însă şi o serie de decizii eronate ale pilotului Adrian Iovan, mai arată ancheta oficială. „La bordul aeronavei nu este democraţie, aşa este normal. Comandantul îşi asumă deciziile, iar acestea nu sunt comentate”, a explicat Eugen Suciu, expert al CIAS.

Raportul arată care au fost „cauzele favorizante” ale accidentului:

- evaluarea eronată a factorilor de risc specifici desfăşurării acestui zbor datorată întreruperii mari de la zbor şi lipsei de experienţă a echipajului pe aeronava BN-2A-27, inclusă în clasa MEP.

- decizia eronată a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor în condiţii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor.

- decizia eronată a comandantului aeronavei de a zbura o lungă perioadă de timp în condiţii de givraj.

- deciza eronată a comandantului de a continua misiunea sub AMA (altitudinea minimă de siguranţă - n.r.), în condiţii de zbor IMC (condiţii meteo de zbor instrumental, sub nivelul zborului la vedere, adică pilotul nu vedea în afara cabinei - n.r.), după reguli de zbor IFR (reguli de zbor instrumental, cu comunicaţii radio).

- decizia eronată a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita maximă admisă şi poziţia centrului de greutate în afara limitelor calculate şi impuse de producător.

Alte constatări ale anchetei: 

- pilotul Adrian Iovan avea alcoolemie 0% şi nu avea probleme psihologice care să influenţeze zborul.

- studenta Aura Ion a murit din cauza unei fracturi de coloană cervicală la nivelul C5 şi a şocului hipotermic.

- nimeni de la bordul aeronavei nu purta centuri de siguranţă. Doar o persoană şi-a pus instinctiv centura, când motoarele au început să funcţioneze cu intermitenţe. Această persoană a suferit leziuni minore în urma accidentului, cele mai puţine dintre toţi pasagerii de la bord. Este vorba despre medicul Radu Zamfir.

- antena fir a transmiţătorului dispozitivului de localizare ELT pentru frecvenţa 406,025 MHz (recepţionată de sateliţi) s-a rupt la momentul impactului. Dispozitivul funcţiona, însă s-a declanşat la momentul impactului, iar pentru că antena lipsea, nu a avut suficientă putere pentru a emite semnal până la satelit. Anchetatorii au făcut teste la locul accidentului, folosind o antenă nouă în locul celei rupte. Rezultatul a fost că sistemul de localizare a fost alertat la 12 minute de la emiterea semnalului, iar la 21 de minute după alertarea sistemului COSPAS-SARSAT, au fost emise nişte coordonate de localizare cu o eroare de 1,05 km faţă de locul epavei (deci o arie de căutare mult mai restrânsă decât cea pe care au avut-o autorităţile la dispoziţie, în lipsa acestui sistem de localizare prin satelit - n.r.). Anchetatorii nu au reuşit să găsească antena ruptă, nici după 2 zile de căutări, cu detectoare de metale. Totuşi, în urma testelor de laborator, au stabilit că ea s-a rupt în urma unui impact violent.

- comandantul Adrian Iovan nu a respectat procedurile de briefing dinaintea zborului, neanalizând posibilitatea de apariţie a givrajului peste 6.500 ft şi neavând la dispoziţie toate documentele şi hărţile meteo şi cea cu nivelul minim de zbor (AMA) de pe traseul de zbor. S-a ajuns la situaţia în care, deşi Iovan era conştient de condiţiile meteo de pe traseu, copilotul să nu fie informat asupra lor. „În această situaţie copilotul a plecat în misiune conştient fiind doar despre o parte a informaţiilor meteorologice, comparativ cu cele la care doar comandantul de echipaj a avut acces, fără a studia fişa de masă şi centraj şi fără a se stabili cine şi cum la bordul aeronavei, va acoperi sarcinile de pilot flying (PF) (cel care deţine controlul comenzilor) şi pilot not flying ( PNF)( cel care monitorizează zborul)”, arată raportul CIAS. Iovan a abordat această parte a pregătirii misiunii de zbor ca pe una de rutină, dat fiind faptul că mai efectuase astfel de zboruri pe acelaşi traseu.

- mijlocul principal de navigaţie folosit de Adrian Iovan a fost un GPS portabil.

- „anvelopa” aeronavei (parametrii în care aeronava zboară în condiţii de siguranţă) era depăşită atât pentru decolare, cât şi pentru aterizare, iar Iovan a fost informat asupra acestui fapt, anunţând că va redistribui pasagerii şi bagajele în aşa fel încât să respecte limitele de masă şi centraj. Nu a făcut acest lucru. Iovan mai putea reduce cantitatea de combustibil, pentru a suplini masa suplimentată de la bord. Nu a făcut nici acest lucru.

Partea finală a zborului, aşa cum este descrisă de anchetatori, din care reiese că pilotul Adrian Iovan a refuzat să aterizeze la Sibiu, în ciuda condiţiilor meteo, luând decizia să continue zborul spre Oradea pe deasupra Apusenilor, în condiţiile în care givrajul se manifesta deja în mod mediu la nivelul motoarelor:

„La ora 14:42:10 LT, echipajul a intrat în legătură radio cu FIC Bucureşti, informând că zboară de la Băneasa cu destinaţie Oradea, va coborî, din motive de givraj, de la nivel de zbor 110 la 8.000 ft după altimetrul barometric setat la presiunea QNH 1007 hPa şi estimează aterizarea la Oradea la ora 16:35 LT.

La ieşirea din zona de responsabilitate a FIC Bucureşti, următoarea zonă parcursă de aeronava a fost zona CTR Sibiu. Pilotul comandant a contactat radio CTA TWR Sibiu cu aproximativ 4 mile înainte de zona de responsabilitate a acestuia, informandu-i că vor intra în zonă la FL 90, neputând să urce datorită condiţilor de givraj. „Cu 90 acum către Oradea, vom intra în zona dumneavoastră, din
cauza givrajului nu mai putem să urcăm”. Totodată a cerut şi a primit de la CTA TWR Sibiu următoarea informare meteorologică valabilă pentru zona Sibiu: „RFT 111, ultimul METAR la Sibiu, vântul variabil 2 kt, vizibilitate 10 km sau mai mult, nori Scattered la 6600 de picioare, temperatura 13 grade, punct de rouă 6 grade, QNH-ul 1006 hPa”.

În momentul apropierii de Sibiu copilotul a propus comandantului de echipaj să aterizeze pe Sibiu, dar acesta a luat decizia ca să continue zborul către Oradea. Pe timpul traversării CTR Sibiu, din convorbirile radio între CTA TWR Sibiu şi echipaj, rezultă că aeronava s-a confruntat cu dificultatea de a urca într-o perioadă scurtă de timp de la nivel de zbor 80 la nivel 90 cerut de controlor. De alfel, într-un
final comandantul a comunicat că deoarece a depăşit axul pistei, în loc să continue zborul în urcare, va coborî la nivel de zbor 80. ”Sibiu, 111, approach, dacă este, am depaşit oricum axul pistei, coborâm la 80, că e imposibil să facem mai mult de atât”.

La ieşirea din zona CTR Sibiu, CTA comunică echipajului să intre în legatură cu FIC Bucureşti pe una din următoarele frecvenţe radio 136,575 MHz. sau 136,225 MHz. Echipajul a informat CTA că nu poate utiliza aceste frecvenţe radio, nu are legătură radio cu FIC pe 129,4 MHz şi solicită legătura cu o altă agenţie a cărei frecvenţă radio se încadrează în posibilităţile staţiei radio de la bordul aeronavei. ”N-avem noi cu 136 la staţiile astea. Rămânem cu 129.4.”. Până la ieşirea din CTR Sibiu, în urma coordonării cu controlorul de trafic datorită faptului că nu a putut să stabilească o legătură radio pe nici una din frecvenţele FIC, echipajul primeşte o frecvenţă care corespundea organului de trafic de la ACC.

La altitudinea de 8.500 ft, zburând în coborâre către 8.000 ft, echipajul a reuşit să contacteze la ora 15:18:41, pentru informare, ACC Bucureşti sectorul NAPOC. „Am trecut de Sibiu, 20 mile aproximativ, către Oradea, avem 85 nivel din cauză de givraj şi Bucureşti informare pe 129,4 nu ne aude. Am apelat la dumneavoastră”.

Aeronava continuă zborul către Oradea, iar după 9 minute de zbor, la ora 15:27:48, CTA ACC sector NAPOC, le comunică să treacă pe frecvenţa radio 124,1 Mhz, care corespunde sectorului BUDOP. Pe acest segment transmisia radio a fost alterată, astfel încât ultimul raport de poziţie, la ora 15:34:51 LT, a fost primit de organul de trafic prin intermediul unei alte aeronave aflate în zbor, care a acţionat ca releu.

După ieşirea din CTR Sibiu zborul aeronavei a continuat între două plafoane de nori. Plafonul de jos nu era compact şi permitea prin unele zone observarea solului. Copilotul propune continuarea zborului sub acest plafon cu solul la vedere, dar pilotul comandant ia decizia să continue zborul între plafoane spunându-i copilotului că la nevoie vor coborî printr-o spărtură sub plafon.

Pe măsură ce aeronava a înaintat spre munţii Apuseni plafonul survolat a devenit compact şi a reapărut fenomenul de givraj la nivelul carburatoarelor, manifestându-se prin pierderea de putere furnizată de motoare, implicit reducerea vitezei de înaintare.

Această reducere de viteză a obligat copilotul să imprime aeronavei o evoluţie în coborâre, controlată, dar care a avut drept consecinţă continuarea zborului în plafonul survolat. După intrarea aeronavei în plafon, fenomenul de givraj s-a manifestat nu doar asupra motoarelor ci şi cu depuneri de gheaţă pe aripi, parbriz şi coiful elicelor celor două motoare. Pe parcursul acestui zbor descendent, în plafon, fără vizibilitate, motoarele au început să funcţioneze intermitent. Funcţionarea intermitentă era determinată de manevrele de degivrare, efectuate de pilotul comandant, având drept efect repornirea necomandată a acestora.

Conform înregistrărilor ROMATSA la ora 15:44 LT, transponder-ul de pe aeronavă nu a mai comunicat cu staţia de înregistrare de la sol. În acel moment aeronava zbura la o altitudine de 6300 ft. Conform datelor descărcate de pe unitatea GPS, la ora 15:46:57, aeronava s-a prăbuşit într-o zonă împădurită aflată la altitudinea de circa 1600 m, în punctul de coordonate N 460 33’ 15,45” şi E 220 58’ 49,53”.

(sursa: www.gandul.info)

Citeşte pe această temă şi articolele:

Chirurgul Sorin Ianceu rememorează clipele tragice trăite în accidentul aviatic: "N-am avut nici timp să urlăm!" (VIDEO)

Eroi în zăpadă, eroi în noroi: Bihorenii s-au remarcat în operaţiunile de salvare din accidentul aviatic din Apuseni (FOTO)