„Sistemul nostru de sănătate e cu capul în jos”. Interviu cu dr. Ilyes Carol, vicepreședintele Asociației Medicilor de Familie Bihor

Nu l-a obligat nimeni să lucreze ca medic de familie, și încă la țară, ci a ales, și nu regretă nici după patru decenii. Vicepreședinte al Asociației Medicilor de Familie din Bihor, dr. Ilyes Carol avertizează, însă, că medicina primară, în loc să fie un stâlp al sistemului sanitar, a ajuns o Cenușăreasă. Avem în țară un deficit de 4.000 de medici de familie, în Bihor există posturi de care fug toți și în câțiva ani putem rămâne cu doar jumătate din cei de acum.

Motivul? Medicina de familie este neatractivă, la rezidențiatul din vara trecută cele mai multe locuri neocupate fiind, după cele pentru ATI și Chirurgie, cele destinate viitorilor medici de familie: veniturile acestora la apogeul carierei sunt cât ale unui debutant din spitale, birocrația e sufocantă, iar pacienții tot mai convinși că medicul de familie este un birocrat care le „dă hârtii”. 

BIHOREANUL a discutat cu unul dintre cei mai experimentați medici de familie din Bihor despre modul în care problemele lor de acum vor deveni curând problemele pacienților, fără a evita nici subiecte sensibile, cum ar fi implicarea tot mai anemică a medicilor de familie în derularea unor programe de sănătate.

- Să lămurim din start: avem în Bihor localități fără medic de familie? 

- Avem 327 medici de familie, iar necesarul ar fi de 355. Localități fără medic de familie nu putem spune că sunt, fiindcă nu mai există o teritorialitate ca înainte de 1990. Acum oricine se poate înscrie la oricare medic de familie, indiferent de domiciliu. Problema e că de foarte mulți ani sunt neocupate 19 posturi pe care nu le dorește nimeni. În Săcueni sunt 3 posturi, e o zonă mai dificilă (n.r. - cu o mare pondere de romi), în Valea lui Mihai la fel, dar există post neocupat și la Rieni, comună mare și nu săracă... 

Marea problemă e totuși alta: 50 de colegi lucrează peste vârsta de pensionare, iar jumătate se apropie de ea; inclusiv eu mai am un an până atunci. În 4-5 ani vom avea un deficit substanțial de medici de familie. Din păcate, nu vin tineri din urmă.

- Ce îi ține deoparte? Simplul fapt că posturile nu sunt în Oradea?

- În oraș ai o comoditate, ai un cabinet de obicei în fostele dispensare de cartier, deci e o diferență între urban și rural. Trebuie spus că medicul de familie este pe cont propriu, e propriul său angajator și plătește toate cheltuielile cabinetului, de la utilități și asistentă la curățenie și contabilă. Are venituri din capitație, 10 lei/pacient, și din prestații, pentru o consultație CAS plătește 20 lei. Dar există o limitare a numărului de consultații ce pot fi decontate, la o listă până în 2.000 de pacienți se decontează maximum 20 de consultații pe zi, chiar dacă medicul face și 50. Din venitul brut, după ce se scad toate cheltuielile, inclusiv cele pentru deplasări, căci medicul de familie face și muncă de teren la gravide, sugari, vârstnici cu boli cronice și imobilizați, plătește asigurările sociale și cele de sănătate, așa că un medic experimentat - cum sunt și eu, din 1986 în sistem - rămâne cam cu 1.000 euro pe lună, cât un rezident la început de carieră. 
Medicul de familie nu câștigă niciun leu dacă merge în concediu de odihnă și o mare problemă e că trebuie să asigure un înlocuitor. În urban e ușor, la cabinetul vecin ai un coleg care te poate înlocui, dar în rural greu găsești. Eu nu am mai fost în concediu de 4 ani, și nu pentru că nu am vrut, ci pentru că nu am găsit înlocuitor. 

„Lucrurile merg de-a-ndoaselea”

- Există, însă, și alte motive pentru care absolvenții de Medicină fug de medicina de familie. Cât contează birocrația? 

- Medicina primară are un statut marginal încă din comunism, când eram numiți medici de medicină generală. Și atunci eram „pe nicovală”, dar acum parcă e și mai accentuată treaba. Medicina de familie furnizează cam 70% din prestațiile către populație și i se alocă sub 5% din fonduri. La factorul financiar se adaugă și cel birocratic. Când mi-am început cariera, făceam cam 80% medicină și 20% completam hârtii, acum raportul e invers, facem 80% birocrație. În cârca medicului de familie au ajuns o mulțime de sarcini birocratice: rețete tipizate, care trebuie completate conform, bilete de trimitere, raportări, statistici... 

Bun, se făceau statistici și înainte, și este normal, pentru că oriunde în lume există un control, deci nu spun că ele sunt un lucru rău în sine. Ce nu este în regulă e multiplicarea birocrației. Vă dau alt exemplu: singurul rol al cardului de sănătate, care înlocuiește vechiul pontator de servicii, este de a dovedi că pacientul a fost în cabinet, nimic altceva. Or, avem softuri de cabinet care evidențiază prestațiile și CAS le poate accesa pentru a verifica ce lucrăm, dar cu toate astea trebuie să scriu și în registrul de consultații, și în fișa pacientului. Practic, peste computerizare s-au păstrat și hârtiile, deci nu s-au simplificat sarcinile birocratice, ci s-au multiplicat. 

- Cineva spunea că medicul de familie a devenit prelungirea unei ștampile: pacientul ajunge la el mai mult pentru „hârtii”...

- Este perfect adevărat. Sistemul nostru de sănătate e cu capul în jos. În mod normal, pacientul trebuie să vină la mine și mă ocup de el, doar dacă nu mă descurc îl trimit la cardiolog, la chirurg, la ginecolog, unde trebuie. Eh, la noi e invers: omul vine să-și anunțe medicul de familie că „am vorbit cu cardiologul, dați-mi trimitere la Cardiologie, dați-mi bilet pentru RMN, la CT...”. În loc să se pornească de la stetoscop, se pornește de la RMN. Lucrurile merg de-a-ndoaselea. Mai demult mă revoltam, fiindcă nu mai e medicină ce facem noi, dar pacientul se impune. Rar mai poți lămuri pe câte unul că nu are nevoie de investigații sofisticate, pur și simplu trebuie să-ți apleci spatele ca să-i faci pe plac... 

„Încântați că sunt băgați în seamă”

- O altă problemă sunt protocoalele de prescriere, nu puteți prescrie tratamente banale... 

- Și protocoalele de prescriere e firesc să existe, dar din păcate sunt o grămadă de medicamente uzuale pe care, potrivit protocoalelor în vigoare, medicul de familie nu le poate prescrie cu decontare prin CAS. Nu pot prescrie medicamente banale pentru reumatism și atunci trimit omul la reumatolog. Altă birocrație pentru mine, alte drumuri pentru pacient... Dar trebuie să recunosc: oamenii devin încântați că sunt „băgați în seamă” la un cardiolog, la un radiolog, deși pot fi tratați la baza sistemului sanitar. 

În plus, mai există un fenomen păgubos: publicitatea la tot felul de medicamente și suplimente alimentare. Nana Floare, care ia antibiotice, deși are vacă în bătătură, vrea nu știu ce probiotice care să-i refacă flora intestinală, în loc să bea lapte prins. Ar obține același rezultat și n-ar da 50 lei din buzunar. Dar, dacă vede la televizor, vrea. Avem foarte mulți pacienți care cer medicului ce medicamente să le dea. 

O altă problemă e că Dosarul Electronic al Pacientului nu este funcțional. Nici medicul din spital nu vede istoricul medical al pacientului ajuns în spital, nici medicul de familie nu află rezultatele investigațiilor din spital decât dacă pacientul vine după externare să-i aducă scrisoarea medicală. 

- Tot mai mulți pacienți ajung direct la spital, adesea prin UPU, fără să fi trecut întâi pe la un medic de familie. Simt medicii de familie „concurența” spitalelor?

- E foarte bine că avem în spitale echipamente tot mai sofisticate, dar nu-i în regulă că pacienții merg direct la spital. Eu aplaud apariția SMURD și dezvoltarea UPU, pentru că vreo 20 de ani am intervenit la o grămadă de accidente pe DN1 și a fost cumplit, credeam că nu apuc 60 de ani. Așa că toată stima pentru SMURD și pentru UPU. Dar nu e normal ca pacientul să considere camera de gardă a spitalului calea de urmat pentru tratament. Ceea ce ar putea face statul ca să inverseze traseul pacientului ar fi, cred eu, să realizeze un mecanism care să asigure prezentarea periodică la medic. Această obligativitate există în alte țări. De exemplu, un hipertensiv să se prezinte o dată la 6 luni la medicul de familie și o dată pe an la cardiolog. Această periodicitate ar putea fi stabilită în funcție de vârsta pacientului, de starea lui de sănătate. Câștigul ar fi că, ajungând periodic la un medic, afecțiunile i-ar putea fi tratate mai bine și mai ieftin. 

- Face Asociația Medicilor de Familie propuneri pentru îmbunătățirea medicinei primare?

- Face, dar asta nu înseamnă că sunt acceptate. Recent am discutat îmbunătățirea acoperirii zonelor rurale cu medici de familie prin sporuri în funcție de depărtarea de spitale, de relief, de mărimea comunelor și densitatea populației, sporuri care s-au mai acordat și care ar putea ajuta la dotarea cabinetelor, ca medicul de familie să mai facă și o ecografie, un EKG, un schimb de sondă, să pună un cateter... Am mai propus și ca medicul de familie care lucrează în mediul rural și locuiește tot acolo să primească un spor, care în trecut a existat și apoi s-a scos, așa că 90% dintre medicii de familie care lucrează în rural fac naveta de la oraș. Dar, repet, faptul că facem propuneri nu înseamnă că sunt însușite. Propunerile semnificative cred că ar trebui făcute de foruri cu mai multă greutate, ca să fie luate în considerare. 

„De ce la alții se poate?”

- Suntem în plin sezon de viroze, DSP Bihor raportează săptămânal 5.500-6.000 de cazuri. Cât contribuie medicii de familie la rezolvarea lor?

- Din mii de cazuri, doar câteva zeci ajung în spitale, de restul au grijă tocmai medicii de familie. Eu de peste o lună am 40-60 consultații zilnic, iar din totalul persoanelor cu afecțiuni acute 80% au viroze. Le prescriem tot ce trebuie - antipiretice, antivirale, antitusive; problema e că unele încep să nu se mai găsească. 

- Dar toamna se implică medicii de familie în vaccinarea antigripală?

- Da. La oraș își informează prin Whatsapp pacienții din grupele de risc că urmează să se aprovizioneze cu vaccin și îi întreabă dacă vor, ca să nu rămână cu doze nefolosite, cum se întâmplă an de an. La țară informarea este altfel. Eu cu trei luni înainte, am pus afiș la cabinet și am întrebat cine dorește, iar când le-am primit le-am și administrat. 

- Înainte de pandemie, DSP arăta în fiecare an că medicii de familie nu își prea trimit pacienți la programele de screening, gratuite. Exemplul clasic e cel pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin. Care este cauza? 

- Programul de screening a început de vreo 10 ani, iar de 4-5 ani a scăzut atât implicarea medicilor de familie, cât și interesul pacientelor. DSP are dreptate, a scăzut implicarea medicilor, dar nici nu putem obliga pacientele, putem doar să le explicăm că este în interesul lor ca o afecțiune să fie descoperită într-un stadiu în care poate fi tratată cu succes. Asemenea reproșuri erau și în comunism și atunci eram luați la întrebări de ce nu vaccinăm țiganii. Dar problema a rămas nerezolvată și acum. Foarte greu convingem romii să își vaccineze sugarii, convingem cel mult vreo 20%. La fel, nu convingem tinerele care rămân gravide la 13-15 ani să meargă la controale la ginecolog și mă întreb de ce. De ce la alții se poate, de ce aceleași persoane, ajunse în Germania, își vaccinează copiii? Pentru că acolo, dacă nu îi duc la medic, nu mai primesc alocațiile. La noi de ce nu se poate? Dacă nu merge cu stimularea, de ce nu trecem la coerciție? Poate și pentru că nu facem educație sanitară încă din școală...